toestemmingsformulier

Voornaam:

Achternaam:

Straat en huisnummer:

Woonplaats:

Postcode

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Geboortedatum:

Documentnummer identiteitskaart:

Ik heb de tatoeëerder geïnformeerd over mijn gezondheidssituatie en medische voorgeschiedenis die van toepassing kan zijn op het laten aanbrengen van een tatoeage.

Optie 1 JA

Ik ben geïnformeerd over de risico's en mogelijke complicaties en ik begrijp deze informatie.

Optie 1 JA

De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik heb mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure op papier aangeboden gekregen.

Optie 1 JA

Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven.

Optie 1 JA

Ik bevestig dat ik de leeftijd heb waarop ik zelf toestemming mag geven voor deze behandeling.

Optie 1 JA

Ik bevestig dat ik momenteel niet onder invloed verkeer van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden.

Optie 1 JA

Ik geef toestemming dat het tatoeëren zoals beschreven wordt uitgevoerd door Britt van der Linden.

Optie 1 JA

Ik heb de bijlage bij dit toestemmingsformulier in overweging genomen.

Optie 1 JA

Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden.

Optie 1 JA

Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden.

Optie 1 JA

Handtekening

Datum:

Gelieve onderstaand formulier in te vullen voorafgaand aan de tatoeage behandeling.

Toestemmingsformulier